סוג המגבלה ( על פי הרשימה מטה) כמות המוגבליםבאילו אמצעים נתמכים המוגבלים ( על פי הרשימה מטה)האם יש משפחה תומכת ( כן או לא)הערות
 
סוג המגבלה/ צורך
עיוור/ת
חרש/ת
מונשם/ת
מטופל\ת בדיאליזה
אינו/ה מסוגל/ת ללכת
ערירי/ת
משפחה חד הורית
אחר
 
באילו אמצעים נתמכים:
כסא גלגלים
מכונת הנשמה
מכונת דיאליזה
מכשיר שמיעה
מטפל/ת
כלב נחיה