הצהרות נוספות הנדרשות לצורך מימוש הזכות לקבלת שעות או ימים

פרטי בן/בת הזוג

פרטי הורה יחיד/ה

הצהרות נוספות הנדרשות לצורך מימוש הזכות לקבלת שעות או ימים המוקצות לבן/בת הזוג

במידה ושלב זה אינו רלוונטי יש לעבור לעמוד הבא

שם מלא של בן/בת הזוג (חובה)

תעודת זהות של בן/בת הזוג (חובה)

מקום עבודתו של בן/בת הזוג

תאריך התחלת העסקה (חובה)

מספר זהות מקום עבודה ( במידה ורלוונטי)

הצהרה בן/בת זוגי לא נעדר מעבודתו או מעסקו/משלח ידו במהלך שנה זו לצורך מתן סיוע אישי לאדם עם מוגבלות אשר פרטיו רשומים להלן, בהתאם לחוק, ואין אדם אחר שניצל את הזכות לזקוף ימים נוספים לצורך מתן סיוע אישי לאותו אדם עם מוגבלות.

פרטי האדם עם המוגבלות

שם ושם משפחה (האדם עם המוגבלות)

מספר זהות ( האדם עם המוגבלות)

תאריך לידה

שם העובד

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הצהרות נוספות הנדרשות לצורך מימוש הזכות לקבלת שעות או ימים המוקצות להורה יחיד/ה

שם מלא (האדם עם המוגבלות)

מספר זהות ( האדם עם המוגבלות)

תאריך לידה ( האדם עם המוגבלות)

הצהרת הורה יחיד הנני מצהיר כי אני הורה יחיד של האדם עם מוגבלות אשר פרטיו רשומים להלן, ואין אדם אחר שניצל את הזכות לזקוף ימים נוספים לצורך מתן סיוע אישי לאותו אדם עם מוגבלות. הנני מצהיר כי האדם עם מוגבלות אשר פרטיו רשומים להלן, נמצא בהחזקתי הבלעדית ואין אדם אחר שניצל את הזכות לזקוף ימים נוספים לצורך מתן סיוע אישי לאותו אדם עם מוגבלות.

תאריך מילוי הטופס

שם מלא של העובד

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הצהרות נוספות הנדרשות לצורך מימוש הזכות לקבלת שעות או ימים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

הצהרות נוספות הנדרשות לצורך מימוש הזכות לקבלת שעות או ימים המוקצות לבן/בת הזוג

במידה ושלב זה אינו רלוונטי יש לעבור לעמוד הבא

פרטי האדם עם המוגבלות

הצהרות נוספות הנדרשות לצורך מימוש הזכות לקבלת שעות או ימים המוקצות להורה יחיד/ה

האם דף זה עזר לך?

הצהרות נוספות הנדרשות לצורך מימוש הזכות לקבלת שעות או ימים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

הצהרות נוספות הנדרשות לצורך מימוש הזכות לקבלת שעות או ימים המוקצות לבן/בת הזוג

**במידה ושלב זה אינו רלוונטי יש לעבור לעמוד הבא**

פרטי האדם עם המוגבלות

הצהרות נוספות הנדרשות לצורך מימוש הזכות לקבלת שעות או ימים המוקצות להורה יחיד/ה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד

במידה ושלב זה אינו רלוונטי יש לעבור לעמוד הבא